姓 名

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身份證號碼

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學歷

學校名稱

所學專業

畢業時間

職稱或技術等級

批準時間

發證單位

申報專業

本專業工齡

申請級別

技術工作

簡歷和成績

技術培訓與

進修經歷

所在單位

意見

                                （公章）               

                             年    月    日

以下由資格鑒定委員會填寫

理論考核成績

操作考核成績

考核總成績

審查意見

(公章)

                      簽名:                 年     月    日